POWIATOWE CENTRUM EDUKACJI W PILE Piła Dnia ………………………… 20……

POWIATOWE CENTRUM EDUKACJI W PILE Piła Dnia ………………………… 20……

DESCARGAR PDF

POWIATOWE CENTRUM EDUKACJI W PILE Piła, dnia ………………………… 20……. r.
ul. Ceglana 2
64-920 Piła
www.pcepila.pl
e-mail:[email protected]
tel.: 67/ 351 20 78
WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA
KWALIFIKACYJNY KURS ZAWODOWY
Proszę o przyjęcie mnie na kwalifikacyjny kurs zawodowy:
(typ kursu, który wybieram)
1.
Nazwisko i imiona: ………………………………………………………………………………………………..
2.
Data i miejsce urodzenia: …………………………………....………województwo:
……………………………
3.
Imiona rodziców: ………………………………………………………………………………………………….
4.
Adres zameldowania: …………………………………………………………………………………...…………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5.
Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres
zameldowania) ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
6.
Telefon: ……………………………………………………………………………………………………………
7.
E-mail:
.....................................................................................................................................................................
8.
PESEL: …………………………………………………………………………………………………………….
9.
Dowód osobisty (seria i nr): ……………………………………………………………………………………….
I. Wymagane dokumenty:
*
wniosek,
*
świadectwo ukończenia szkoły – oryginał,
*
kserokopia dowodu osobistego,
*
zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do nauki w zawodzie
(na gotowym druku wydawanym przez lekarza rodzinnego)
II. Dodatkowe dokumenty:
*
oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata,
*
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu
na niepełnosprawność kandydata, orzeczenie o niepełnosprawności
lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej…(Dz.U. z 2011 r., Nr 127,
poz. 721, z późn. zm.),
*
orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności
lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27
sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej…(Dz.U. z
2011 r., Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) dziecka kandydata lub
innej osoby bliskiej, nad którą kandydat sprawuje opiekę,
*
w przypadku samotnego wychowywania dziecka przez kandydata -
prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację
lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka
oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem,
*
dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z
Ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie
pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 135, ze zm.).
………………………………….
podpis kandydata
*) wniosek wypełniamy czytelnie drukowanymi literami
(druk: PCE w Pile)