GMINA ŻUKOWICE 67231 Żukowice 148 Tel 076 831

GMINA ŻUKOWICE 67231 Żukowice 148 Tel 076 831

DESCARGAR PDF


GMINA ŻUKOWICE
==============

67-231 Żukowice 148, tel.: 076 831 42 41, fax.: 076 831 41 49,
[email protected]
==============================================================
Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety w celu inwentaryzacji źródeł
ogrzewania na terenie Gminy Żukowice. Obowiązek ten wynika z zapisów
Programu ochrony powietrza dla stref w województwie dolnośląskim,
w których w 2018 r. zostały przekroczone poziomy dopuszczalne i
docelowe substancji w powietrzu wraz
z planem działań krótkoterminowych. Wykonanie pełnej i rzetelnej
inwentaryzacji ogrzewania budynków pozwoli nam ocenić skalę potrzeb w
zakresie docieplenia budynku czy wymiany pieca na nowy.
1.
Adres budynku, w którym znajduje się źródło ogrzewania
2.
Rodzaj budynku (zaznaczyć tylko jedna odpowiedź)
wolnostojący  bliźniak  szeregowiec  wielorodzinny 
mieszkalno-usługowy  usługowy  użyteczności publicznej 
inny (podać jaki):
3.
Liczba osób zamieszkujących ww. nieruchomość
4.
Rodzaj głównego źródła ogrzewania (zaznacz wszystkie właściwe
odpowiedzi)
kocioł pozaklasowy * 
kocioł klasy 3 
kocioł klasy 4 
kocioł klasy 5 
kocioł klasy 5 z normą ekoprojektu
kocioł gazowy 
kocioł olejowy 
piec elektryczny  wpisz sposób zasilania (1) …………………………………….
pompa ciepła  wpis typ (2)……………………………………………….……
inne, jakie  ( np. maty grzewcze, piec kaflowy, kominek, kocioł
zgazowujący drewno) 
5.
Rodzaj spalanego paliwa (dotyczy kotłów na paliwo stałe)
biomasa  pellet  drewno  węgiel kamienny  ekogroszek 
inne, jakie:
6.
Rok produkcji kotła lub orientacyjny wiek:
7.
Moc kotła:
8.
Rodzaj dodatkowego źródła ogrzewania (np. kominek):
9.
Sposób podgrzewania ciepłej wody użytkowej (zaznacz wszystkie
właściwe odpowiedzi)
węglowy  gazowy (z sieci)  gazowe (z butli)  olejowy 
elektryczny (bojler, podgrzewacz przepływowy)  pompa ciepła 
kolektory słoneczne  na paliwo stałe (np. drewnem) 
inny, jaki :
10.
Czy planuje się w najbliższych latach wymianę z na nowe,
ekologiczne źródło ciepła?
tak  tak, ale tylko z dofinansowaniem  nie wiem  nie 
11.
Rodzaj planowanego do zainstalowania źródła ciepła:
ogrzewanie gazowe 
ogrzewanie na biomasę 
ogrzewanie olejowe 
ogrzewanie elektryczne 
pompa ciepła 
inne (podać jakie)  :
12.
Planowany termin wymiany źródła ciepła:
13.
Czy w budynku została przeprowadzona termomodernizacja?
tak :
ocieplenie ścian  ocieplenie dachu  ocieplenia stropu  wymiana
okien  wymiana drzwi 
nie 
nie wiem 
14.
Czy w budynku planuje się termomodernizację?
tak :
ocieplenie ścian  ocieplenie dachu  ocieplenia stropu  wymiana
okien  wymiana drzwi 
nie 
nie wiem 
Ja niżej podpisany, działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 10 maja
2018 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2019 r.
poz. 1781 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych przez Urząd Gminy w Żukowicach. Moja zgoda na przetwarzanie
danych jest dobrowolna; zostałem poinformowany o przysługującym mi
prawie dostępu do moich danych i ich poprawiania.
data ............................................................
podpis
...................................................................
*kocioł bez oznaczenia oraz klasy I i II
1.
– np.: zasilanie z odnawialnych źródeł energii - panele
fotowoltaiczne.
2.
– np. powietrzna (typ: powietrze-woda, powietrze-powietrze),
gruntowa, wodna (typ: elektryczna, olejowa, gazowa), wylotowa,
hybrydowa,
Wypełnioną ankietę proszę dostarczyć: w wersji papierowej do UG
Żukowice w dniach od poniedziałku do piątku w godz. pracy urzędu lub
do Sołtysa z Państwa miejscowości. Ankietę można również przesłać w
wersji elektronicznej na adres: [email protected]
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)
2016/679
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu
takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), artykułu 13:
*
Administratorem Pani/a danych osobowych jest: Gmina Żukowice,
67-231 Żukowice, NIP 693-19-40-582. Reprezentowany przez Wójta
Gminy Żukowice
*
W sprawach związanych z Pani/a danymi proszę należy kontaktować
się z Inspektorem Ochrony Danych (IOD): Tomasz Wadas e-mail:
[email protected]
*
Pana/i dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji :
INWENTARYZACJI ŹRÓDEŁ CIEPŁA NA TERENIE GMINY ŻUKOWICE
*
Podstawą przetwarzania Pani/a danych osobowych jest: Uchwała nr
XXI/505/20 Sejmiku Województwa Dolnośląskiego z dnia 16 lipca 2020
r. w sprawie przyjęcia programu ochrony powietrza dla stref w
województwie dolnośląskim, w których w 2018 r. zostały
przekroczone poziomy dopuszczalne i docelowe substancji w
powietrzu wraz z planem działań krótkoterminowych.
*
Odbiorca lub kategoria odbiorców: Podmioty uprawnione na podstawie
przepisów prawa.
*
Informacje o zamiarze przekazywania Pana/i danych osobowych do
państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej: dane nie będą
przekazywane.
*
Dane przechowywane będą przez okres: 5 lat.
*
Ma Pan/i prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz ich
sprostowania.
*
Ma Pan/i prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj.
Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-913 Warszawa
*
Podanie danych jest: dobrowolne, konsekwencją niepodania danych
jest brak możliwości realizacji w/w Zgłoszenia.
*
Pan/i dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanym
podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
U rząd Gminy Żukowice, www.zukowice.pl , e-mail.:
[email protected] , tel.: 076 – 831 – 42 – 41